Američanka Carolina Lopezová hledala terapeutické služby pro svého autistického syna Ezekiela, jemuž byly tehdy tři roky. Každý poskytovatel této služby, jemuž zavolala, však měl čekací listinu. „Zdálo se, že toho moc dalšího dělat nemůžu,“ říká 33letá bankovní úřednice z Roselle Parku v New Jersey.
Nakonec tedy vybrala firmu jménem Perfect Child, která slibovala okamžitou léčbu a žádné náklady z vlastní kapsy. Od loňského července pak chlapci několikrát týdně navštěvovali pracovníci, aby mu poskytli tři až čtyři hodiny terapie, píše portál The Wall Street Journal.
Syn Lopezové pak začal loni v létě docházet na terapii autismu do centra Perfect Child. Krátce nato začala její pojišťovna Highmark dostávat účty ve výši 15 000 dolarů nebo více za den, jak vyplývá z pojistných záznamů. Například 18. srpna strávil behaviorální technik s Ezekielem celkem 70 minut, během nichž s ním skládal puzzle a hrál si s vzdělávacími hračkami, jak vyplývá ze zdravotní dokumentace, kterou prozkoumal americký list.
Autismus je spektrum a projevuje se různě. Co s Péťou? ukazuje těžkou formu |
Za tento den společnost předložila pojišťovně žádost o proplacení 15 200 dolarů za terapeuta a dalších 15 300 dolarů za jeho nadřízeného – celkem 30 500 dolarů, což představuje 436 dolarů za minutu péče. Jindy společnost Perfect Child účtovala služby, ale nikdo se k jejich poskytnutí nedostavil, jak vyplývá z pojistných záznamů a z výpovědi Lopezové.
V únoru Lopezová obdržela telefonát od společnosti Perfect Child s tím, že její pojišťovna přestala hradit nároky – a to již před šesti měsíci. O dva týdny později ji společnost požádala o zaplacení účtu ve výši 911 400 dolarů a krátce nato zaslala další účet s informací, že dlužná částka vzrostla na 916 000 dolarů. V telefonním hovoru, který Lopezová nahrála následující den, jí vymahač dluhů společnosti Perfect Child sdělil, že vina leží na její pojišťovně.
Jak rostou náklady
Odvětví terapie autismu, které kdysi představovalo jen nepatrnou část pediatrické péče, se v USA rozrostlo v miliardový byznys. K tomuto růstu přispěl nárůst počtu diagnostikovaných případů, vstup nových poskytovatelů na trh i právní předpisy, které pojišťovnám ukládají povinnost hradit širší spektrum služeb. Trend však přilákal také bezohledné poskytovatele, kteří účtují za fiktivní služby, nadhodnocují počet hodin a účtují vysoké poplatky za péči poskytovanou nízkopříjmovými pracovníky s minimálním zaškolením.
Zneužívání fakturace těmito společnostmi je v USA velmi rozšířené. Pojišťovna Aetna uvedla, že počet případů, ve kterých odhalila pravděpodobný podvod nebo zneužívání ze strany poskytovatelů terapie, vzrostl mezi lety 2024 a 2025 o 300 procent, letos se očekává další nárůst o 50 procent.
Vznik autismu ovlivňuje hodně faktorů prostředí, vakcíny to nejsou, říká badatel |
„Mezi problémy odhalené šetřeními pojišťovny patří nedostatečná dokumentace, fakturace více služeb za stejnou hodinu a tvrzení o poskytování péče na adresách, které ve skutečnosti neexistují,“ uvedla Katerina Guerrazová, provozní ředitelka společnosti Aetna. „Jsme svědky opravdu obrovského nárůstu nákladů,“ dodala.
Když pojišťovny odmítají uhradit nároky, které považují za přehnané nebo neopodstatněné, někteří poskytovatelé se pak obracejí přímo na klienty, a tak vtahují rodiny do finančních a právních potíží a narušují péči o postižené děti. V případě Lopezové pojišťovna nároky zamítla, proto poskytovatel terapie místo toho vystavil účet přímo jí.
Služby 24 hodin denně?
Výdaje na terapii autismu se staly jednou z nejrychleji rostoucích položek ve zdravotní péči u mnoha soukromých pojišťovacích plánů, uvádějí pojišťovny, zaměstnavatelé i auditoři. V sektoru soukromého pojištění se roční výdaje na praktickou terapii autismu u přibližně čtyřiceti velkých zaměstnavatelů pokrývajících 3,5 milionu lidí zdvojnásobily z 108 milionů dolarů v letech 2021 až 2025, podle údajů o nárocích analyzovaných organizací Health Transformation Alliance.
Koalice, která pomáhá sledovat a spravovat výdaje na zdravotní péči, uvedla, že to odráží větší počet pacientů, více hodin poskytovaných služeb a vyšší ceny.
Autismus jako módní styl. Muži fetišizují ženy s poruchou autistického spektra |
Podle společnosti SmartLight Analytics, která se zabývá sledováním nákladů na zdravotní péči pro zaměstnavatele, se pro některé zaměstnavatele stala terapie autismu ještě větší výdajovou položkou než běžné návštěvy u lékaře či chemoterapie. „Je to šokující,“ řekla Asha Georgeová, výkonná ředitelka společnosti.
„Když se podíváte na počet jednotek, které někteří z těchto poskytovatelů vyúčtovávají, museli by tyto služby poskytovat 24 hodin denně, sedm dní v týdnu,“ uvedla Pam Kehalyová, výkonná ředitelka neziskové pojišťovny, která vyšetřuje rostoucí počet sporných vyúčtování.
Spory končí u soudu
Terapie autismu neboli aplikovaná behaviorální analýza se běžně poskytuje malým dětem. Sezení ABA, jak se této terapii říká, často zahrnují nácvik domácích prací, komunikace a sociálních interakcí v klinikách nebo v domácnostech pacientů.
Většinu terapie zajišťují behaviorální technici, kteří v mnoha státech potřebují k výkonu této profese jen středoškolské vzdělání a často vydělávají pouhých 20 dolarů za hodinu. Podle analýzy deníku WSJ bylo ke konci roku 2025 ve federální databázi poskytovatelů zdravotní péče registrováno přibližně 535 000 behaviorálních techniků, což představuje nárůst o 457 procent ve srovnání s rokem 2019.
Na pracovníky v terénu ovšem dohlížejí ještě behaviorální analytici, lépe vyškolení odborníci, kteří často mají magisterské tituly a licence a mohou dohlížet na více techniků. „Vědí, že existují rodiče jako já, kteří tu pomoc potřebují, a my ji zoufale potřebujeme,“ řekla Lopezová.
Víme, jaký lék způsobuje autismus, hlásí Trump a avizuje historické oznámení |
„Neexistuje nic, co by určovalo, kolik si může poskytovatel těchto služeb účtovat,“ říká Barry Alexander, společník advokátní kanceláře Polsinelli. Dodává, že tyto ceny jsou často výchozím bodem pro jednání s pojišťovnami.
Když poskytovatelé předloží vysoké účty, pojišťovny se často pokoušejí vyjednat nižší ceny a mohou vyšetřovat a sankcionovat poskytovatele podezřelé z podvodu. Takové spory mohou skončit soudním sporem, pokud nedojde k dohodě.
„Snažíte se udělat to, co je pro vaše dítě správné, a jsou tu lidé, kteří toho zneužívají.“ Terapeuti z Perfect Child nakonec přestali docházet v březnu. Lopezová uvedla, že ona a Ezekiel si nyní dávají od autistické terapie pauzu, a to právě kvůli zkušenostem s Perfect Child.
