„Žaludek a střeva musí do mozkových center regulujících jedení, hlad a apetit vysílat jiné signály. Jinak se pacient jen těžko vyléčí,“ říká chirurg.
Zabýváte se bariatrií, tedy chirurgickou léčbou obezity. Co přesně vaše práce obnáší?
Operujeme pacienty tak, aby jejich žaludek měl menší kapacitu a tělo vstřebávalo méně živin. Tím pádem lidé nepřijímají tolik energie z jídla, ale ze zásob různě po těle. Většinou se operuje žaludek nebo tenké střevo, a to laparoskopicky, tedy ne velkou otevřenou operací. Změní se tím signalizace z orgánů trávicí soustavy do mozku.
Co vás k práci s těžce obézními pacienty přivedlo?
Věnoval jsem se laparoskopickým operacím, takže jsem narazil i na další možnosti jejího využití – právě v bariatrii. Lze tak léčit obezitu a přidružená onemocnění, jako je cukrovka druhého typu, vysoký krevní tlak či metabolický syndrom. Toto mě zajímalo. Po prvních zkušenostech jsem poznal, že pacienti jsou s výsledky nesmírně spokojení, nadšení.
Bariatrie je obor, který má kořeny v polovině minulého století. S jakými zákroky se začínalo?
Zpočátku se prováděly operace na tenkém střevě. Jeho kus se odstranil, takže se do těla nemohlo vstřebat tolik živin. Projevovalo se to na úbytku váhy extrémně obézních pacientů nebo i na četných přidružených onemocněních. Pro nežádoucí vedlejší účinky a komplikace se resekce a bypassy tenkého střeva už neprovádějí.
Michal Čierny
|
Dnes je více typů bariatrických operací?
Éru úspěšné bariatrie zahájil před padesáti lety nový zákrok, bypass žaludku, při kterém se vyřadí z funkce větší část žaludku, dvanácterník a část tenkého střeva. Později se rozšířily operace omezené jenom na žaludek, jejichž podstatou je zmenšení žaludku. Ty v našich podmínkách vždy dominovaly. Zprvu to byly bandáže žaludku. Pak se rozšířily tubulizace žaludku – část žaludku se odstraní a zůstane jen taková trubicovitá část s menší kapacitou. V Česku se ještě provádí zmenšování kapacity žaludku plikací, při které se stěna žaludku zanoří a žaludek se přešije tak, aby byl menší.
Která z operací je teď nejvíce v kurzu?
Ve světě i u nás teď dominuje tubulizace žaludku. Operace je dostatečně účinná v krátkém horizontu několika let, asi pěti. Po ní nehrozí v takové míře vznik žaludečních vředů. Na druhou stranu žaludeční bypass je v některých případech nenahraditelný. Má větší metabolický účinek třeba na cukrovku. Neexistuje jedna ideální operace pro každého.
Jak je to v břeclavské nemocnici?
Když jsem v roce 2009 přišel, dělali jsme zejména tubulizace žaludku, v menší míře bandáže. Posledních sedm let jsme bandáž žaludku prakticky neprováděli. Většina pacientů podstoupí gastrický bypass nebo tubulizaci a menší část plikaci žaludku, to sešití, „srulování“ žaludku.
Může si pacient sám zvolit, který typ operace si vybere?
Ano, přihlížíme i k preferencím pacienta, ale současně se snažíme laikům vysvětlit specifika různých operací tak, aby byl výběr konkrétní operace prostě dobrý. Aby respektoval dietologický, psychologický a zdravotní profil každého pacienta. Pokud to z medicínského hlediska jde, tak vyhovíme. Protože nemůžeme u nikoho stoprocentně zajistit, že bude efekt dlouhodobě stoprocentně nejlepší možný.
Jak to? Operace k vyléčení obezity nestačí?
Rozhodně ne. Díky operaci dostanou pacienti impulz a zhubnutí jim dodá optimismus. Efekt rychlé redukce váhy však netrvá věčně. Musí dodržovat dietologická opatření a taky se více hýbat. Člověk si zpočátku na novou trávicí soustavu musí zvykat, to trvá několik měsíců, třeba i půl roku. Současně si musí natrvalo zafixovat nové, správné stravovací a režimové návyky, podstatně změnit svůj životní styl.
Dodržujete vy sám tato doporučení?
Připouštím, že plně chápu vysvětlování pacientů, proč jim nejde dodržet dietu. Sám bych ji nedodržel. Pro mě je dost těžko představitelné, že bych ukončil jídlo, i když mám hlad. Že bych měl jíst pomalu a v kolektivu začít s jídlem jako první, skončit jako poslední a sníst nejméně. Soucítím s nimi, pochybuji, že bych v sobě našel tolik vůle, abych se donutil shodit desítky kilogramů. Proto věřím, že změna signalizace z trávicího traktu do mozku je v léčbě obezity tak důležitá. V experimentech i „hloupé“ myši po gastrickém bypassu příznivě změní svoje stravovací návyky.
Je fér, že to přiznáváte. A co pohyb?
Při pracovním vytížení, dojíždění do práce, povinnostech doma a na zahradě na ten sport nezbývá tolik času, kolik bych si přál. Když jsem ještě pracoval v Brně, jezdil jsem denně do Úrazovky na kole. Teď z Brna do Břeclavi to moc nejde. Pravidelný sport je všelék, žádná medicína ho nenahradí.
Je pravidlem, že se lidé po zákroku úplně vyléčí?
Samozřejmě hraje roli více faktorů, třeba životní styl, spolupráce, motivace a vůle pacienta, typ operace i genetika. Účinek každé operace časem slábne a některé operace mohou časem selhat, třeba vlákno, kterým sešijeme stěny žaludku, se může žaludečními kyselinami rozleptat.
Ztrácí po operaci lidé chuť na sladké a tučné jídlo?
Měli by. Signalizace, kterou žaludek a trávicí trakt vysílá do mozku, se po operaci změní. Ale ne vždy jde ukočírovat touhu na sladké a chutné jídlo, na „rychlou odměnu“. Kdysi se prováděly i kuriózní operace jako zdrátování čelisti nebo destička do jazyka, které neměly vliv na apetit. V současné bariatrii signalizaci do center hladu mění přeoperovaný žaludek a střevo, které tolik potravy nepojmou a nezpracují. My pacienta sice pravidelně kontrolujeme, ale nevíme, jestli si v kavárně nedá šlehačku a jestli a jak často si neodepře zákusek nebo do jaké míry dodržuje pohybový režim.
Jsou situace, kdy u pacienta operaci provést nelze?
Jistě, většinou tehdy, kdy by operace byla větším rizikem než samotná obezita.
Kdo častěji chodí na operace? Muži, nebo ženy?
Častěji k nám chodí ženy. Ta motivace je u nich i kosmetická, protože každá žena dbá o svůj vzhled v průměru více než muž. V USA však jedna studie zjistila, že obezita u ženy vede k ekonomickému handicapu. Může spíš přijít o zaměstnání nebo o manžela. My bychom byli ale raději, kdyby chodilo více mužů, kterým se tuk ukládá do nitrobřišních orgánů. To je nebezpečnější, než když se ukládá do podkoží, jako u žen.
Jak jsou na tom Češi s obezitou statisticky?
Jsme na tom špatně, ale statistika není důležitá pro mě, ta by měla zajímat politiky a management ve zdravotnictví. I kdybychom byli na tom nejlepším místě, tak je nutné obezitu řešit. Hlavně to vidíme na vzestupu obezity u dětí, které mají už jiný režim, než mívaly dříve.
Narážíte na zábavu u televize a telefonu namísto běhání po venku?
Pamatuji si jeden výzkum s obézními dětmi na léčebných pobytech na táborech. Byly rozdělené do tří skupin, každá měla jiné omezení a zkoumalo se, ve které dosáhnou největšího poklesu váhy. Jedněm se nařídil pohyb a speciální cvičení, další skupinka byla držená na dietě a třetím se zakázaly telefony, tablety, počítače a podobná technika. Nejúspěšnější byly ty děti, které neměly pasivní zábavu u monitoru, takže svůj volný čas vyplnily aktivním pohybem, vlastní iniciativou.
Takže příčinou obezity není přejídání.
Prapříčinu obezity nikdo nezná. Výzkumy popisují, že vzestup a výskyt obezity souvisejí s častější jízdou autem, s nástupem mobilů nebo dálkových ovládání na televizi. Jiné výzkumy říkají, že souvisí s pitím balených vod, požíváním průmyslově zpracovaných potravin. Ale je to celý balík souvislostí. Počítá se tam i stres, hlučnost prostředí, nedostatek spánku, práce na směny. Statistiky toho prokazují hodně. Ale co je u konkrétního pacienta to klíčové, to my nevíme.
Takže i když máme vyšší příjem energie než výdej, nemusíme ztloustnout?
Kolikrát mám pacienty, kteří dokážou držet takovou dietu, kterou bych já sám neudržel a třeba ani někdo štíhlý. A přesto nezhubnou. Jejich metabolismus je tak úsporný, že si ukládá do zásob i při nízkém energetickém příjmu. My měříme jako příjem to, co člověk spolkne, a výdej energie můžeme změřit například krokoměrem, kolik toho ujde. Ale nikdo neměří, co s požitým jídlem ten trávicí trakt udělá. Ve střevech máme bakterie, které o mnohém rozhodují. Někdo má takové střevní osídlení, které dokáže rozložit i vlákninu. Ta je pro jiné nestravitelná, pouze pročistí střeva. Odpověď na otázku, proč někdo tloustne, je zakuklená někde v těch střevech.
Je možné, že obézní lidé mají jiné bakterie ve střevech než ti štíhlí?
Ano. U štíhlých je mikrobiom, tedy střevní osídlení, tak pestré jako smíšený les. Ale u obézních nebo u diabetiků je to spíš jako „smrková monokultura“. Na myších se prokazuje, že když štíhlým dáte bakterie z těch obézních, tak ony přiberou. Je možné, že se v budoucnu bude obezita léčit transplantací stolice, změnou mikrobiomu.
Je ještě nějaká teorie o příčinách obezity?
Je a poměrně složitá, ale pro odůvodnění operační léčby důležitá, protože snímá z otylých stigma, že si za nemoc můžou sami. Obezita podle novějších názorů není důsledkem přejídání a pasivity, ale jedním z projevů nějaké primární metabolické poruchy – schopnosti těla udržovat přirozenou rovnováhu.
Jak časté je, že někdo po operaci zemře?
Mortalita se uvádí průměrně jedno promile, jeden z tisíce. To riziko je srovnatelné s běžnou operací žlučníku. Za celou mou kariéru nám v horizontu třiceti dní po provedené operaci nezemřel nikdo z počtu asi 1 600 bariatrických operací. Dvě úmrtí jsem však zažil. Jednou se jednalo o pozdní indikaci, kdy mladý pacient byl metabolicky tak nemocný, že nezvládl narkózu a došlo k poruše činnosti srdce. V druhém případě se jednalo o psychicky nemocného, špatně spolupracujícího pacienta, který nezhubl před operací, a proto jsme kvůli srůstům a velkým játrům operaci ukončili a on do měsíce zemřel doma na embolii plic.
V Hodoníně operují pomocí moderního laparoskopu
